椎間盤突出症狀詳解！腰痛、背痛治療10大疑問彙整

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有些痛，痛的椎心刺骨，讓人難以忘懷，那刺骨的椎間盤突出！

何琨棟醫師

如果遇到椎間盤突出，通常是很多人生命中難忘的痛，很多人痛起來想要 Google 怎麼解決，卻發現眾說紛紜，沒有定論，有一派說運動就會好、千萬別開刀，有一派說開刀才有用，越拖會越嚴重。

這一篇，是具備疼痛科、復健科與增生治療知識的何琨棟醫師 (我本人)，結合自身經驗，及疼痛醫學會中眾多投入「椎間盤疼痛治療」的醫師分享而成。希望能給午夜夢迴腰痛背痛痛醒的你，那些我希望所有個案都應該知道的事。

Q1 椎間盤突出的常見症狀 – 從腰痛背痛的症狀來自我檢測

如有以下症狀，可能是椎間盤突出的問題：

1. 沿著脊椎骨附近發出來的疼痛、鈍鈍很深層的痛、從脊椎骨瀰漫出來的疼痛 (中軸痛)
2. 變換姿勢導致疼痛 (刺痛)
3. 騎機車或搭乘機車時震動會導致疼痛 (脖子痛、腰痛)
4. 沒辦法久站或站一會兒就腰痛
5. 從腰痛到屁股或腳 (很多人會以為是下背痛或坐骨神經痛，其實是放射痛)
6. 從脖子痛到上背前胸或手 (很多人會覺得是上背痛，其實是放射痛)
7. 小於50歲，突然閃到腰或落枕伴隨動彈不得的腰痛脖子痛
8. 很頻繁地閃到腰或落枕

看完症狀，你應該會發現椎間盤的問題相當棘手，因為涵蓋的症狀範圍太大且模糊，以為是脖子痛其實是椎間盤受傷、以為腰痛背痛或屁股痛是局部受傷了，但其實就是椎間盤引起的。為什麼椎間盤突出會造成如此大的問題呢？這題，要先回答椎間盤突出，到底是什麼東西?

Q2 椎間盤是什麼？為什麼會刺骨的腰痛背痛？

當我們在說椎間盤的時候，我們說的其實是脊椎骨一節一節堆疊的中間，上圖淡藍色的地方，外圍是堅硬的纖維環，內部是有彈性的髓核，整個合稱椎間盤。

而右邊脊椎圖中的紅色點處，被放大剖面來看的話，就會是左偏圓圈內的椎間盤剖面圖，如果此細看這個椎間盤剖面圖的話，會發現椎間盤 (藍色的地方) 中，外圍的纖維環破損，導致裡面的髓核突出，這就是所謂的椎間盤突出。

更細一點看，不難發現剖面圖中，亮黃的部分，也就是一條一條的神經，就位在椎間盤的後方，可能在椎間盤突出後被擠壓刺激到，這也是為什麼椎間盤破損，會造成椎心刺骨之痛的緣由，因為頸部或腰部的神經被刺激而產生了脖子痛及腰痛背痛。

除了椎間盤突出刺激到神經造成脖子痛與腰痛背痛外，受傷的椎間盤本身也可能產生疼痛，這樣的疼痛常常沿著脊椎的附近出現 (也就是剛剛提到的中軸痛！)，如果是頸椎椎間盤的問題，常常表現的就是局部脖子痛或上背痛 (膏肓痛)，腰椎椎間盤則會以腰痛或屁股痛等症狀呈現。

了解椎間盤的樣子後，下一個重要的問題應該是，好端端的，怎麼就椎間盤突出了呢？

Q3 椎間盤突出怎麼發生的？

目前研究講到椎間盤突出，通常會說明是老化或是退化造成的，在中文的世界裡這兩者聽起來差不多，但其實老化跟退化在英文意思有很大的差異唷！

• 老化 (Aging) 是型態 (Morphology) 的變化：指的是隨著年齡增加，椎間盤纖維環中的彈性纖維減少，膠原蛋白 (collagen) 的表現下降 ^[1]，而目前的研究，尚未有經過證實的細胞治療研究可以逆轉此現象 ^[2]。也就是說，老化寫在 2022 年的文章中，尚沒有經過證實的治療作法。
• 退化 (Degeneration)則是細胞激素 (Cytokine) 的變化：當自身分泌的發炎細胞激素如：腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-1α/β、IL-6 和 IL-17 升高，這些細胞激素發生作用後使分解代謝和合成代謝反應之間出現不平衡進而導致退化 ^[3]。
• 此外，也有部分研究指出全身性關節活動角度過大 (筋骨極度軟Q的人) 也與椎間盤突出相關 ^[4]。

儘管說明了椎間盤突出發生的可能原因，但想必對大家而言，老化、退化、筋骨軟好像都不是可以預防的。事實上，人體脊椎的主要功能是保持穩定直立，多數人選擇就醫時，並不像是碰到五十肩一樣，因為活動度受限而決定來就醫，多數人其實是碰到了上述 (Q1) 提到的難以忍受的腰痛背痛，才決定來找醫師解決。也因此，對多數人而言，更重要的問題可能不是 “治好椎間盤突出”，而是如何緩解 “刺骨而難以忍受的腰痛背痛”。

對多數人而言，最重要的問題不是 “治好椎間盤突出”
而是如何緩解 “刺骨而難以忍受的腰痛背痛”

Q4 腰痛背痛就一定是椎間盤突出造成的嗎？

其實不一定，疼痛產生的原因很複雜。

在椎間盤疼痛治療研討會中，眾多疼痛專家們也討論著過往用來解釋的說法，有些備受挑戰。因為，有些人的椎間盤結構從外面看來相當穩定，但也同樣出現椎間盤疼痛的問題！

就目前我們對這個議題的理解，可以看下圖，整合了腰痛背痛與椎間盤突出的關係：

黑色框框內代表的是腰痛背痛的範疇，而深灰色代表的是椎間盤結構有外表可見的問題，從上圖可以很清楚地發現兩者並沒有完全重疊，也就是說 

不是腰痛背痛就一定有椎間盤突出
也不是椎間盤突出就一定會腰痛背痛

腰痛背痛的常見原因，除了椎間盤突出外，還有五個可能方向：

1. 肌肉、筋膜受損，如：腰椎滑脫不穩定造成的肌肉、筋膜受傷
2. 小面關節、薦髂關節病變
3. 神經根壓迫
4. 椎體骨折
5. 骨質疏鬆

談到椎間盤引發的疼痛，具體有三類：

1. 發炎反應
2. 骨質病變
3. 神經血管過度生長

上述所有的可能原因，作為醫師都需要像偵探一樣細細檢查，找出真正造成疼痛的源頭，如果同時發現多個問題，也要分別處理相對應的問題方能根治。

最棘手的是，疼痛本身是一種主觀的感受，如果身體長期處於疼痛的狀態，不只會身心的負荷變大、也會使身體對於疼痛的感受度改變，可能會對於疼痛變得更敏感、疼痛範圍更擴大而強烈，也就是上圖藍色區域：中樞敏感化。因此，如果有受傷與疼痛，都建議要積極處理與治療。

Q5 椎間盤突出痛到不行！急性期應該怎麼自我緩解？

如果臨時發生很痛很痛的狀況，以腰部為例，可以先試試穿戴護腰，暫時減輕腰椎的負荷；然後在可以躺著及趴著的地方溫和地做下列兩項運動，來試著緩和腰痛帶來的不適感。若操作過程或運動後仍很不舒服或更嚴重，務必停止，並盡速就醫 ^[5]。

急性的落枕脖子痛，可參考我專為落枕撰寫的文章中，兩種自我舒緩的方式！(延伸閱讀：【就醫指南】落枕應該怎麼辦？2 招在家也能快速舒緩脖子痛的方式)

如果很頻繁地閃到腰或落枕，則建議盡早來診所檢查，因為這種情況代表脊椎整體的穩定性較不良好，一定要仔細的檢查椎間盤、關節、肌肉及筋膜的健康狀況並給予相對應的治療處置。

Q6 做復健牽引治療，極度不適該怎麼辦？

首先要有一個概念，急性、突發的腰痛脖子痛不要牽引拉腰或拉脖子！目前研究指出牽引治療只對部分的「慢性」腰痛背痛有效果。^{[6, 7]} 對於急性腰痛或脖子痛進行拉腰拉脖子無疑是額外刺激疼痛的行為。

假設幾次牽引治療 (拉腰或拉脖子) 後腰痛背痛都沒有明顯進步甚至症狀越來越嚴重，請務必停止牽引治療，因為這不是什麼好轉反應，而是身體持續被傷害的證明！與此同時，要與醫師仔細討論除了熱敷電療與牽引等保守治療外的其他選項。

在椎間盤疼痛治療研討會中，眾多醫師都提到了一個老生常談，又極度容易被忽略的重要治療方案：非常重要 (應該是不可或缺) 的是「積極的運動訓練加上調整使用習慣與姿勢」，才是避免椎間盤突出惡化或再次受傷的核心關鍵，我們可以稱之為積極的保守治療！

積極的保守治療
「積極的運動訓練加上調整使用習慣與姿勢」

既然一定要做到 “積極的保守治療”，相信大家也可以理解，為什麼很多 FB 椎間盤病友會之社群，會強調不要開刀，給人調整看看，強身健體就會自己好。而 “椎間盤突出到底會不會自然好” 就是一個很重要的議題了。

Q7 椎間盤突出自己會好？

這題也是很多進行椎間盤治療的醫生們，仍在共同研究，努力想要解開的謎題！目前我們的瞭解，部分突出的椎間盤，是會被身體吸收的，但具體多大，什麼位置的突出落在自己身體能夠吸收的範圍，目前沒有一個定論，然而可以肯定的是，依照目前醫學研究的速度來說，數年後的椎間盤疼痛治療，勢必會更成熟，也將會帶來更低侵入性、效果更好的治療方式。

在進一步討論椎間盤突出自己好這個議題前，有一件很重要的事情要先釐清：你的疼痛真的是椎間盤突出造成的嗎？如果疼痛是其他的問題導致，如上述圖片中的小面關節、薦髂關節、肌肉筋膜等問題，核磁共振檢查發現的椎間盤突出就很有可能只是一個背黑鍋的診斷，如果這種狀況去處理椎間盤，不管使用開刀或是其他的方式，通常都不會有良好的治療成效，因為沒有真正的對症下藥，所以回過頭來仔細的診斷造成目前的疼痛源頭，並加以處理，才是最重要的第一步！

過往用來解釋的疼痛論述如下：

• 脊椎結構因使用習慣或受傷出現不穩定，導致神經被壓迫刺激、椎間盤損傷等狀況
• 在結構不穩定的狀況下身體會產生疼痛 (脖子痛、腰痛、背痛)
• 同時身體也會因應這些疼痛及不穩定產生變化，如骨質增生 (長骨刺)
• 這些變化會進一步的讓脊椎結構稍微穩定下來
• 疼痛反而變得比較輕微 (也就是常常看到老年人的脊椎長滿骨刺卻也不一定會腰痛背痛)

上述說法，近年來也面臨挑戰，因為許多看起來穩定的椎間盤仍出現疼痛！

所以，當我們在討論「椎間盤突出會自然好嗎」，目前的觀點是：

• 椎間盤本身存在著一種動態的平衡
• 椎間盤健康的時候，內部壓力會隨姿勢出現變化，細胞也有正常的代謝循環
• 這部分解釋可以解釋為什麼有研究發現突出的椎間盤會被身體吸收掉 (自然就變好)

但是，如果椎間盤反覆受傷或受傷太嚴重將會發生以下狀況：

• 局部發炎反應 (身體的一種修復機制) 會伴隨部分神經血管的過度生長
• 反覆受傷造成脊椎骨本身的損傷，打破原本的動態平衡
• 出現結構穩定下仍疼痛的現象
• 這種情況椎間盤突出也就不容易自然好，或者即使突出的部分被吸收掉但受傷的椎間盤本身仍然持續產生疼痛

所以，如果今天腰痛背痛已經出現超過 3 個月以上或疼痛的程度較嚴重，都應該盡早就醫！避免錯過治療的黃金時期，甚至造成中樞神經敏感化。

Q8 椎間盤突出看哪科？

除了來找我以外，椎間盤的處理與治療其實並不是非常普遍，所以與其選擇科別，反而是建議大家去找有進行 “椎間盤治療” 的醫生，通常有在進行相關治療的醫師，會很明確在他的門診治療項目中說明，如：生昇診所的網站也有提到椎間盤治療相關的文章及統計數字，當然參考這次疼痛醫學會舉辦的椎間盤疼痛介入治療工作坊的講者名單，應該也可以得到一些線索。

之所以要找到有在治療椎間盤的醫師，主要是因為，腰痛背痛的原因太多元了，其中椎間盤應該是相對棘手的，因此最好找熟悉前述可能問題的醫師，才能清楚瞭解除了椎間盤以外還有哪些造成疼痛的原因！

評估醫師的小撇步

如果你諮詢的醫生，有在治療椎間盤突出相關的問題，他應該能夠告訴你目前的疼痛來源最可能是什麼、什麼情況可以排除是椎間盤的問題，以及如果要治療椎間盤疼痛，目前對應的治療方案是什麼，讓你對椎間盤疼痛有更完整的認識，也唯有更了解疼痛本身，才有更高的勝率能真正處理疼痛。

Q9 醫生通常會怎麼檢查椎間盤突出呢？治療流程是什麼？

目前常見的徒手檢查分為兩種類型的測試：

神經壓力的測試 與 椎間盤穩定性測試

透過這兩類動作測試，如：Spurling test、Shoulder abduction test、Spring test (interspinous tenderness)、SLRT、Slump test 等，可以更好的判斷出造成疼痛的源頭是什麼。如果是相關議題來我門診的個案，都會接受到上述對應的檢查。

除了動作測試外，門診一定必備的就是超音波檢查，透過高階超音波檢查，可以很好的排除或確認其他引起腰痛背痛的原因，這也是為什麼我們的門診時間安排完整的 20 分鐘，就是為了確保有充足的時間進行檢查、找到問題的根源，進行精準的治療。

實務上，由於椎間盤的結構要看清楚還要仰賴核磁共振 (MRI)，若經過門診檢查，評估問題點可能源於椎間盤後，我們的門診流程會轉介到醫院進行 MRI 檢查，在有很清楚的 MRI 影像支持後，方能進行安全的椎間盤突出後續療程 – 椎間盤注射治療。

除了明顯的椎間盤突出以外，HIZ (High Intensity Zone) 是指椎間盤纖維環撕裂，也是常見造成疼痛的原因，如果檢測發現相似的疼痛，接受椎間盤內注射治療的效果良好！

當然，這是在門診評估過，適合進行注射治療情況下，才會進行。

門診檢查後的三種可能性：

• 輕微
  • 可以考慮到專業的物理治療所，透過動作訓練進行 “積極的保守治療”，也就是「積極的運動訓練加上調整使用習慣與姿勢」；當然，傳統復健也可以試試看。
• 中度
  • 為了盡早解除疼痛，以避免中樞神經敏感，讓疼痛變成常態，所以會進評估「椎間盤注射治療」的這個選項中。
• 嚴重
  • 會轉到神經外科或脊椎骨科，評估開刀、手術等治療。

椎間盤突出治療流程

1. 門診評估：醫師會評估神經壓力及椎間盤穩定性，再透過超音波確認問題
2. 注射診斷：若發現椎間盤以外的結構有異常，以超音波下打針治療及診斷
3. 轉介檢查：若評估及注射診斷發現椎間盤問題嚴重，將轉介核磁共振檢查
4. 椎間盤治療：經核磁共振確認椎間盤病灶位置，可安排超音波導引注射治療

由於開刀及手術是不可逆的選項，而椎間盤注射治療是近年的新突破，大家也相對陌生，因此值得好好介紹這個對於椎間盤造成的脖子痛、腰痛、背痛的免開刀新選擇。

Q10 椎間盤注射治療是要注射是什麼東西？注射在哪裡？

目前醫學研究有使用的材料如下： (台灣目前只有部分能夠使用)

• 高濃度血小板血漿 (PRP)：其中 PRP 內的血小板數量與好的治療效果相關 ^[9]！要有足夠的血小板必須透過好的分離膠經過離心才能取得。(延伸閱讀：PRP增生療法治療流程完整解析！PRP治療3大有效關鍵)
• 羊膜：目前動物研究發現羊膜可以增加椎間盤的高度 ^[10]，如果是比較嚴重的椎間盤問題或是年紀較大的個案 (PRP的效果較弱) 可以評估是否使用羊膜來提升治療成效！
• 骨髓抽取濃縮液 (Bone marrow aspirate concentrate, BMAC)：含有間質幹細胞 (MSC)，目前研究指出對於疼痛改善效果更好，同時有自體抗發炎效果，但對於是否能夠恢復椎間盤的高度仍在研究中 ^[11]。
• 外泌體 (Exosomes)：目前在動物研究上發現外泌體能夠減緩發炎反應、增加椎間盤的含水量，但對於人體的作用還在研究中 ^[11]。

台灣比較常見的是前 3 種治療，其中羊膜對於年紀較大的個案來說是比較好的選擇，而骨髓治療的應用也有越來越多的研究支持。

至於注射在哪裡，這要看回到每一位個案的問題上了，如同前面內如所述，腰痛背痛常常根源是腰椎椎間盤的問題，而慢性落枕脖子痛或上背痛 (膏肓痛) 常常是頸椎椎間盤的病症，如果有興趣了解詳細的注射治療，可以來門診直接討論需要治療的位置。

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參考資料：

1. Normal aging in human lumbar discs: An ultrastructural comparison
2. Intradiscal Injection of Iron-Labeled Autologous Mesenchymal Stromal Cells in Patients With Chronic Low Back Pain: A Feasibility Study With 2 Years Follow-Up
3. Role of cytokines in intervertebral disc degeneration: pain and disc content
4. The impact of generalized joint laxity on the occurrence and disease course of primary lumbar disc herniation
5. The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain: a randomized controlled trial
6. Traction for low-back pain with or without sciatica
7. Lumbar mechanical traction: a biomechanical assessment of change at the lumbar spine
8. Intermittent Cervical Traction for Treating Neck Pain: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
9. Intradiscal Platelet-Rich Plasma Injection for Discogenic Low Back Pain and Correlation with Platelet Concentration: A Prospective Clinical Trial
10. Evaluation of Percutaneous Intradiscal Amniotic Suspension Allograft in a Rabbit Model of Intervertebral Disc Degeneration
11. Stem Cells and Exosomes: New Therapies for Intervertebral Disc Degeneration